梁卫兰 专家工作室
咨询者：5410
咨询标题：乙脑
咨询内容：我的外甥 得了乙脑 请问 该怎么治疗 那里治疗比较好 请您帮忙
回复医生：梁卫兰
回复内容：乙脑病人病情发展较快，需住院治疗，密切观察病情的变化，根据具体情况抓住主要矛盾进行综合治疗，合理用药，采用中西医结合疗法及时处理。必须加强全面细致的护理，对减轻病情，减少后遗症方面起关键性的作用。 １．急性期的治疗 （１）西药治疗：甲吲噻脎、碘苷（疱疹净）、阿糖胞苷、金刚烷胺等治疗乙脑均无效。近几年来，国内有报告用病毒唑、干扰素、辅酶Ｑ10，单克隆抗体、或乙脑特异性免疫球蛋白治疗乙脑患者，与对照组比较，均有不同程度的疗效，值得进一步地观察，筛选出最有效而安全的药物。 （２）中药治疗：一般认为初热期和极期应以清热解毒、芳香化浊为主。现列举北京儿童医院的治疗方法以供参考： １）轻、中型病在卫分或气分，治法主要是辛凉解表、清热解毒。处方举例：鲜藿香１２ｇ、连翘９g、板蓝根９g、竹叶６g、薄荷６g、生石膏１５ｇ、知母９ｇ、菊花６g、鲜芦根３０ｇ、六一散１２ｇ。 ２）重型病在气分营分，治法主要是清热解毒、清营凉血。处方举例：鲜藿香１５ｇ、生石膏２５g、知母６g、生地１２g、连翘１５g、板蓝根３０g、黄连６g、菖蒲９ｇ、郁金６ｇ、鲜茅根３０ｇ。 以上可根据湿热之偏重而随症加减。 ３）其他制剂药物治疗： ①生脉散加味或注射液：用于呼吸衰竭的患者，以达到扶正驱邪的目的。方剂组成：沙参９ｇ、麦冬９ｇ、五味子６ｇ、鲜荷叶９ｇ、丹参１５g、板蓝根１５g、竹叶６g、石斛１２ｇ。１日一剂煎服。或用生脉散原方制成注射液。 ②安宫牛黄丸、局方至宝丹及紫雪：对高热、昏迷的严重病例，有人主张根据辨证选用三者之一。但根据北京儿童医院的临床观察，并未见显著疗效，且药源缺，价昂，故较少应用。 （３）对症治疗：高热、惊厥、呼吸衰竭是乙脑病人的三个主要症状，可以互为因果，形成恶性循环，威协患者的生命。故必须严密观察病人病情变化，及时而适当地治疗。 １）对高热的治疗：通过用综合性的降温措施，将体温维持在３８℃左右。包括用通风、用空气调节器或室内放冰块的方法，将室温降至３０℃以下。用温水或３０％～５０％的温酒精给病人擦身，直到皮肤微红为止。可用冰枕、冷水毛巾敷头部、冰袋放置于颈、腋下及腹股沟等处。以上物理降温的方法可与小量退热药配合应用，常用安乃近、消炎痛、阿斯匹林。还可用氯丙嗪类药物每次１～２ｍｇ／ｋｇ，肌肉注射或静脉滴注，可起到镇静及辅助退热的作用。注意要避免过度降温，以免出汗过多引起虚脱。 ２）对惊厥的治疗：要分析引起惊厥的原因进行治疗。颅内高压征导致惊厥以前，病人常有头痛、呕吐加重、意识障碍加重、烦躁不安、肌张力增高等表现。呼吸道痰液阻塞引起脑缺氧可致惊厥。高热持续不退，可加重脑缺氧发生惊厥。有时患儿惊厥的早期表现是，眼睑或面部的小肌肉抽动，胸肌抽搐。对惊厥的处理应该是从病因治疗与镇痉药物相结合。常用水合氯醛鼻饲或灌肠，注射复方氯丙嗪、乙酰丙嗪、苯巴比妥钠、安定、副醛等交替使用，必要时可用异戊巴比妥钠（阿米妥钠），儿童用量为每次５～１０ｍｇ/kｇ，稀释至２０ml缓慢静脉注射，如呼吸减慢或惊厥停止时立即停止注射。还可用针刺疗法止痉，可选人中、合谷、百会、足三里、安眠、涌泉穴，或耳穴中的脑干、肝、皮质下、交感，神门等穴位。 ３）对颅内高压征的治疗：当患儿出现颅内高压征的表现时，应用脱水药物，常用２０％甘露醇或２５％～５０％山梨醇每次１．０～１．５ｇ/kg，在３０分钟内静脉注射或快速静脉滴注。如患儿出现脑疝的表现时，要尽快用２０％甘露醇２ｇ/kｇ，或３０％尿素（可用２０％甘露醇或２５％山梨醇稀释，用量按尿素计算）０．５～１．０ｇ/kｇ，于２０～３０分钟内静脉注射完毕，但每日用尿素不能超过２次。对有颅内高压征的患儿，用脱水药物的间隔最好是根据具体情况而定，即当再度出现颅内高压征的表现时再用此药，一般隔４～６小时一次，必要时在两次脱水药之间可用一次速尿或利尿酸钠，用量均为每次０．５～１．０ｍｇ／ｋg，稀释于２０ml液体中静脉注射或滴注。病情稳定后，逐渐延长用脱水药间隔而停药，不可骤然停药。患儿用药后尿量增多，要适当地输液以维持液体及电解平衡，以不超过轻度脱水为宜（参阅颅内高压征章）。 ４）对呼吸道痰液阻塞的治疗：昏迷患儿由于咳嗽、吞咽反射减弱或消失，唾液及痰可堵塞呼吸道。应及时、反复翻身、拍背及彻底吸痰。可酌情选用胆南星、川贝、天竺黄、猴枣散、氯化铵等祛痰药。患儿有缺氧的表现时，要给予雾化的氧气吸入，以蒸馏水为雾化液，如分泌物粘稠，可用必消痰、乙酰半胱氨酸、α-糜蛋白酶，也用５％异丙基肾上腺素１ml、氢化可的松５mｇ、α-糜蛋白酶１mｇ喷入病儿的咽喉。如经以上处理，患儿痰仍多而粘稠，缺氧、紫绀不能被缓解，尤其咳嗽及吞咽反射不能恢复时，应作气管切开术（详见急性呼吸衰竭章），以利吸痰及改善缺氧。 ５）对呼吸衰竭的治疗：对因延髓麻■而致的中枢性呼吸衰竭，要及时作气管切开术及应用人工呼吸器（详见急性呼吸衰竭章）。如因颞叶钩回疝形成引起的中枢性呼吸衰竭，及时应用较强的脱水药物多可奏效，并可防止小脑扁桃体疝的形成。否则一旦出现小脑扁桃体疝时，即使应用人工呼吸器，挽救生命的可能性往往很小。对自主呼吸减弱的患儿，给予氧气吸入，在密切观察下，应用适量的呼吸中枢兴奋剂，包括山梗菜碱、野靛碱、尼可刹米（可拉明）、回苏灵、哌甲酯（利他林，每次０．７５ｍｇ/kｇ）、美解眼或戊四氮等交替注射。但这些药物的作用有限，如过量应用可增加呼吸中枢的疲劳。还可配合应用针刺疗法，选会阴穴、留针并强刺激，隔１０～２０分钟捻转一次，并可针刺云门、中府、膻中、涌泉、及耳针交感、平喘、或肺等穴。在综合治疗下，病情可能好转，中枢性呼吸衰竭不再发展或加重，呼吸逐渐恢复正常。如中枢性呼吸衰竭继续进展，经过以上的治疗不能维持正常的换气及通气功能，在安静的状态下，患儿动脉血氧分压低于８．００ｋＰａ（６０ｍｍＨｇ）、二氧化碳分压高于６．６７ｋＰａ（５０ｍｍＨｇ）时，尤其咳嗽及吞咽反射减弱或消失，或合并呼吸肌瘫痪，则应用人工呼吸器，以维持病人的呼吸接近正常的功能状态，积极地等待中枢神经系统的病变恢复，逐渐出现有效的自主呼吸。如因低钠血症、水中毒而引起的中枢性呼吸衰竭，则用３％氯化钠溶液每次１２ml/ｋｇ，一般先用半量静脉滴注，亦可用５．６％乳酸钠每次６ml/ｋｇ，或５％碳酸氢钠每次６ml/ｋｇ，必要时可根据血清钠的测定及临床的表现重复应用。 ６）对循环衰竭的治疗：重型以上的乙脑病儿的后期可出现循环衰竭，多与呼吸衰竭并存。可根据情况补充血容量，应用升压药物、强心剂、利尿药，并维持电解质平衡。还应该注意在应用人工呼吸器时，间歇正压呼吸使心输出量及静脉回心血量减少，肺血管阻力增高。如用呼吸器的时间较长，容易促使心力衰竭的发生，应避免缺氧及二氧化碳潴留，控制静脉输液的速度及量，必要时用洋地黄类制剂。 ７）对感染的治疗：当患儿无继发感染时，不必用抗菌药物来预防感染。关键在于避免感染的发生。如出现肺炎、泌尿系感染或败血症时，可根据具体情况选用中西药治疗（包括抗菌药物）。 激素的应用：高热及颅内高压征显著时，过去曾短期应用肾上腺皮质激素，但未见明显疗效，且激素有降低免疫力的副作用，故对本病多已不用激素治疗。 （４）急性期的护理及支持疗法：护理工作对本病起着重要的改善预后的作用。在良好的护理条件下，可使很多的严重症状如过高热、呼吸道痰液阻塞、惊厥、颅内高压征、呼吸衰竭得到早期发现和治疗，并可避免褥疮和继发感染的发生。护理工作的重点是： １）病室管理病室宜荫凉、通风，要降低室温并保持室内安静。集中检查及治疗的时间，使病儿得到更好的休息。将新入院的病儿、重型以上的病儿与恢复期的病儿分别集中，由专人管理，以便早期发现病情的变化，及时治疗抢救。在室内要准备好急救药品及抢救设备如氧气、吸痰器、气管切开包、气管插管和应急用的简易呼吸器等，并经常检查这些物品是否准备完善及有无故障并及时修好。 ２）观察病情：要严密观察病儿的病情变化，新病人及重病人的病室要作到不离人，注意病儿的精神、意识状态、呼吸、脉搏、血压、瞳孔及肌张力的改变。对新病人及重病人要每１～２小时测一次体温，如体温达４０℃以上时，则至少每半小时测一次，以便及时降温。要仔细观察有无惊厥的先兆及蛔虫上窜堵塞气道。 ３）五官及皮肤的的护理：对有意识障碍的病儿，一般每日作口腔护理至少２次，根据情况选用生理盐水、４％苏打水、野菊花煎液或３％双氧水。并用消毒生理盐水洗眼每日至少２次。如病儿的眼睛不能闭合时，可用生理盐水或凡士林纱布遮盖眼部，并用０．２５％氯霉素及维生素Ａ交替滴眼。对昏迷的病儿一定要勤翻身，并以３０％～５０％酒精或樟脑酒精揉擦骨骼突出的部位，到皮肤微红为止，一日作数次。用气圈、棉花垫或泡沫塑料垫放在患儿身体易受压的部位下，以防褥疮的发生。每次大便后及每晚都要认真地清洗会阴部。 ４）支持疗法及营养：对不同病期的乙脑患儿要给予不同的饮食以维持营养，在急性期宜给较清淡而富于营养的流质食物，如米汤、豆浆、藕粉、代乳粉、牛奶等。要供给充分的水分，可选用绿豆汤、西瓜汁、菜汤等。对不能进食者应用鼻饲管喂食。如有频繁的惊厥或胃肠道出血时，则不能鼻饲，改用静脉输液以维持液体及需要的营养。 ２．恢复期症状及后遗症的治疗 对恢复期的患儿要耐心护理，加强营养、防止褥疮、避免继发感染，并进行必要的功能锻炼，平时将肢体摆放在功能位置。在不同的临床阶段中，采用相应的综合措施。当患儿进入恢复期时，即可开始用中药，配合针刺疗法、按摩、及轻度的被动功能锻炼，早期进行被动锻炼可防止肌肉挛缩，如肢体比较僵硬，可浸泡在热水中作被动锻炼。一般用中药治疗约３周左右，继续用针刺疗法、按摩及被动锻炼，肢体功能开始恢复后，则应以按摩及主动功能锻炼为主。 （１）中药基本方：余热未尽，应以养阴清络为主，用银花９ｇ、扁豆９ｇ、竹叶６g、丝瓜络６ｇ、元参９ｇ、鲜石斛９ｇ、鲜生地１２ｇ、西瓜衣３０ｇ、鲜荷叶９ｇ。 （２）针刺疗法：对于恢复期及后遗症病儿的治疗，大量的临床实践证明，针刺疗法可以促进症状的好转与恢复。在防治后遗症的治疗中，医务人员与患儿家属的信心与决心是必不可少的。近年来除肢体的穴位外，还重视了脑穴位，如哑门、大椎、陶道、副哑门（哑门下一寸旁开五分）、安眠等穴。对神智不清、惊厥、躁动或狂躁者，常选大椎、安眠、哑门、人中、合谷、足三里等穴。对肢体瘫痪者，可取上肢穴肩■、臂濡、治瘫2、曲池、外关、合谷，下肢选穴大肠俞、环跳、迈步、解■、足三里、落地、悬钟、三阴交等。有语言障碍时，取哑门、增音。吞咽困难时选用上廉■、颊车。不少单位在治疗后遗症时还选用了耳针、头皮针、埋线和穴位注射等方法。可用维生素B1及B12以督脉为主配合其它穴位封闭治疗后遗症，有一定的成效。 （３）按摩及功能锻炼： １）吞咽的锻炼：应耐心细心地用各种方法，摸索病儿张口、闭口、咀嚼、吞咽等规律，采用流质饮食，一口一口地喂入，逐步过渡到半流质饮食。一定要坚持循序渐进地锻炼患儿的吞咽功能，切不可依赖鼻饲管，失去锻炼的机会。 ２）肢体功能的锻炼：根据患儿肢体强直的情况，按摩的力量要从轻开始，逐步增强，但不可操之过急，以免肢体受伤。有步骤地进行肢体的被动锻炼，不过用力过强，要遂步增加锻炼的时间及范围，使强直的肢体能逐渐舒展，并配合主动的功能锻炼，使患儿从坐到站到走，以恢复条件反射，促进中枢神经系统功能的恢复。 ３）智力与语言的锻炼：要反复启发诱导，从患儿所熟习的人或物，简单的发音或词汇开始，锻炼其记忆力及说话能力，并恢复智力。 在治疗的过程中，要不断地增强患儿的信心及与疾病作斗争的意志，病人自身的恢复能力是很大的。经过适当而积极的治疗和锻炼，大部分恢复期症状和后遗症是可以完全恢复痊愈的。